19 de jan de 2012

Alienistas e alienados

Por Hélio Schwartsman na Folhaonline

Faz sentido a internação involuntária de dependentes de drogas? A questão é delicada, controversa e complexa. E está na ordem do dia: ao longo do último mês, tratei dela em ao menos três oportunidades em minha coluna na edição impressa da Folha. Acho, portanto, que é hora de abordá-la de forma um pouco mais sistemática aqui no mundo virtual --e sem a draconiana limitação das 56 linhas.
A história toda teve início em dezembro, quando o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, apresentou o plano anticrack do governo. Na ocasião, em meio a um anunciado aumento de verbas para o setor e a algumas iniciativas oportunas, como a ampliação de leitos para dependentes a criação de mais "consultórios de rua", Padilha disse que era preciso incentivar as internações involuntárias.
Discordo respeitosamente. Se a ideia, como defendeu o ministro, é utilizar o instrumento apenas em situações nas quais há risco de vida imediato para o dependente, a figura jurídica da internação involuntária, prevista na lei n° 10.216/01, é no mínimo desnecessária.
Basta encaminhar o paciente em emergência relacionada a drogas --que, em geral, está inconsciente e não tem como opor-se-- para o hospital e, dois ou três dias depois, quando estiver estabilizado e já não houver o tal do perigo iminente, oferecer-lhe tratamento psiquiátrico. Se ele quiser, submete-se a uma internação voluntária e, se não quiser, volta para casa ou para as ruas, como é mais comum.
É claro que essa não é uma solução perfeita, pois uma das características da compulsão por drogas, como veremos adiante, é não querer afastar-se delas. É até verossímil que exista um subgrupo de dependentes que, do ponto de vista sanitário, poderia beneficiar-se de tratamento a contragosto. O problema é que há mais coisas envolvidas aqui do que a saúde deste ou daquele paciente.
Em termos institucionais, incentivar o uso de internações involuntárias é perigoso. Trata-se, afinal, do equivalente jurídico de um artefato nuclear, uma ferramenta que permite a um médico qualquer decidir que alguém precisa de tratamento e assim privá-lo de sua liberdade indefinidamente e sem direito a contraditório.

Os controles externos são poucos e fracos. O hospital é obrigado a comunicar a internação ao Ministério Público, mas o "parquet", como dizem os "operadores do Direito", não está obrigado a fazer nada. Assim, se o sujeito não tem família ou um amigo não dado como louco ou pária para representar seus interesses, fica inteiramente à mercê do médico que o enclausurou.
Seria interessante testar a legalidade da 10.216/01 através, por exemplo, de uma ação direta de inconstitucionalidade. Minha impressão é que ela talvez não passasse incólume pelo Supremo Tribunal Federal. O " livrinho", como dizia o marechal Dutra, afinal, garante que uma pessoa só pode ser privada de sua liberdade em flagrante delito ou por ordem escrita de autoridade judiciária competente (art. 5º, inciso LXI). Não creio que uma suspeita diagnostica de médico se enquadre em nenhuma dessas categorias.
Cuidado, não estou afirmando aqui que nunca precisaremos internar uma pessoa contra a sua vontade. Dadas as limitações da razão e da biologia humanas, há situações em que será preciso fazê-lo. É fundamental, entretanto, que contemos com uma boa lei, que reconheça os imperativos da realidade, mas procure salvaguardar ao máximo os direitos individuais. E isso, infelizmente, a 10.216/01 não faz. Seria preciso reformá-la, de modo a garantir que os interesses do alienado fossem objeto de séria consideração por parte da Justiça. Até assassinos confessos têm esse direito, bem como o de consultar-se com um advogado. É escandaloso que dependentes, esquizofrênicos e outras categorias de doentes mentais não o tenham.
Na forma em que está, a 10.216, transforma todo médico (nem precisa ser psiquiatra) num potencial Simão Bacamarte, o protagonista de "O Alienista" de Machado de Assis, que acabou internando a cidade inteira de Itaguaí e a si mesmo na Casa Verde, o asilo local para insanos.
"O Alienista" é uma ficção, argumentarão alguns. Sim, mas ficções muitas vezes caminham perigosamente perto da realidade. Não resisto aqui a contar mais uma vez o célebre experimento conduzido por David Rosenhan em 1973, em que o psicólogo e sete associados, todos sãos, apareceram em diferentes hospitais psiquiátricos dos EUA queixando-se de ouvir vozes. Todos foram imediatamente internados, sete deles com o diagnóstico de esquizofrenia e um com o de psicose maníaco-depressiva, hoje designada como transtorno bipolar.
No hospital, passaram a agir normalmente e de modo cooperativo, dizendo que as vozes tinham sumido. Mas sair era mais difícil do que entrar. A estadia média foi de 19 dias (variando de 7 a 52). Nenhum foi considerado curado. Eles saíram com o carimbo "sintomas em remissão".
A parte mais divertida é que, embora nenhum dos médicos e enfermeiros tenha notado que os pesquisadores não estavam doentes, 35 de um total de 118 pacientes perceberam. "Você não é louco. É jornalista ou professor", disse um interno.
E as coisas não acabam aqui. Ao tomar conhecimento de que Rosenhan preparava seu artigo, representantes de um hospital lhe escreveram dizendo que não cairiam num truque barato desses.
Rosenhan aceitou a provocação e escreveu de volta propondo um desafio. Nos três meses seguintes, ele enviaria ao hospital um ou mais pseudopacientes, que a instituição deveria identificar como tal. Dos 193 internos admitidos no hospital no período, 41 foram classificados como impostores e 42 como possíveis fraudes. Só que Rosenhan blefara e não havia mandado nenhum confederado seu.
"Está claro que não conseguimos distinguir os sãos dos insanos em hospitais psiquiátricos", concluiu o pesquisador.
OK, mas isso foi nos anos 70. De lá para cá, os diagnósticos em psiquiatria evoluíram e, embora possa haver dúvidas sobre quem é ou não esquizofrênico, essa incerteza se torna bem menor em relação a dependentes químicos. Em parte, isso é verdade, mas vale lembrar que, na medicina, a psiquiatria segue liderando no quesito diagnósticos duvidosos. E a razão é que, diferentemente do que ocorre em outras especialidades, transtornos mentais raramente se fazem acompanhar de sinais relativamente confiáveis como marcadores químicos e alterações morfológicas ou estruturais visíveis em exames de imagem. Não é uma coincidência que a maioria das doenças controversas das últimas décadas, como ADHD, o transtorno de múltipla personalidade e a síndrome das pernas inquietas, para citar apenas algumas, sejam do campo da psiquiatria. As coisas talvez mudem após a prevista unificação da psiquiatria com a neurologia, mas ainda estamos distantes deste dia.
Resolvidas as preliminares, vamos ao fulcro mesmo da questão: o mundo fica melhor ou pior se internarmos doentes mentais à revelia? Como já antecipara, há situações em que é impossível deixar de fazê-lo. Há casos de surtos psicóticos agudos em que o paciente representa perigo real e iminente para si mesmo e para terceiros. Não agir aqui é o equivalente moral de deixar aberta a porteira que impede o touro bravo de chegar ao playground na hora do recreio. O problema é definir até que ponto o conceito deve ser estendido de surtos psicóticos agudos para outras manifestações psiquiátricas, notadamente as relacionadas à dependência química.
O argumento básico dos intervencionistas é o de que drogados precisam de ajuda, mesmo que na marra, porque são incapazes de tomar a "decisão certa", segundo seus próprios interesses. Em parte, é verdade, mas apenas em parte. A biologia raramente trabalha com categorias binárias, preferindo lidar com variáveis contínuas.
Ao contrário do que dizem os advogados da internação involuntária, dependentes conservam algum grau, mesmo que pequeno, de controle sobre a continuidade do uso. Vários estudos mostraram por exemplo que, quando o preço da droga sobe, cresce também a procura por tratamento. Um trabalho australiano indicou que 2/3 dos viciados em heroína que procuraram o programa de substituição por metadona o fizeram por causa do preço (Weatherburn & Lind, 1997). Se o bolso pesa na decisão, é razoável supor que outros circuitos cerebrais também influam.
Considerando que o cérebro humano, com seus 90 bilhões de neurônios interligados em 100 trilhões de sinapses, é a estrutura mais complexa até hoje encontrada no Universo, o surpreendente seria se nossos comportamentos fossem unívocos e 100% previsíveis.
O que os trabalhos neurocientíficos sugerem é que a mente é o resultado de uma cacofonia de módulos e sistemas autônomos operando em rede. A sensação de que há um "eu" no comando é essencialmente ilusória. Uma ilusão poderosa, mas, ainda assim, enganosa.
De especial interesse para a fisiologia do vício há o fato de que os circuitos do gostar e do querer são independentes. Como mostra Gene Wallenstein em "The Pleasure Instinct" (o instinto do prazer), o querer parece estar fortemente associado ao sistema mesolímbico da dopamina, enquanto o gostar se liga ao sistema opióide. As primeiras experiências com drogas são prazerosas (a exceção é o cigarro). Mas, à medida que a dependência se instala, vão aparecendo as consequências negativas que de algum modo erodem o gostar. Quando o sujeito foi parar nas ruas, em geral, já atingiu o ponto em que não gosta tanto da droga, mas ainda a quer desesperadamente.
Isso significa que há sempre ambivalência por parte do dependente. Se ele for abordado no momento certo e da forma correta, poderá ser persuadido a aderir a um programa de recuperação. Não é necessário interná-lo "manu militari". Aliás, fazê-lo chega a ser um contrassenso, quando se recorda que a atenção psiquiátrica é um dos piores gargalos do SUS. Não há vagas nem para quem busca sofregamente por uma. Desperdiçá-las com quem não está interessado só faz sentido se a intenção real for menos a de zelar pela saúde do paciente e mais a de limpar o terreno, preparando a área para outros empreendimentos e projetos pessoais.
O problema das drogas é uma questão séria demais para ser deixada a cargo de políticos

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